u/El_Compa_de_Seguros

Esta semana asistí a un foro de la Universidad Anáhuac donde algo poco común ocurrió en el sector asegurador mexicano.

11 actuarios, los profesionales que calculan el riesgo detrás de cada prima, decidieron reunirse a hablar a título estrictamente personal, sin representar a ninguna empresa ni asociación. Sin agenda institucional. Con la única consigna de decir lo que piensan como profesionales sobre un problema que todos en el sector conocen, pero pocos nombran con claridad.

El tema: el futuro del seguro de gastos médicos en México, con foco en adultos mayores.

Lo que dijeron es muy importante y creo que vale la pena conozcan lo que se trató.
Pedro Aguilar, uno de los actuarios participantes, presentó una proyección construida con matemática de interés compuesto aplicada a la inflación médica actual. Si hoy pagas determinada prima y la inflación médica se mantiene en el rango del 15 al 18% anual, en 20 años estarías pagando entre 14 y 23 veces lo que pagas hoy. En 30 años, entre 57 y 197 veces.
No es un escenario de crisis. Es el resultado de un modelo de corto plazo aplicado a un problema de largo plazo. Toda la prima que entra en un año se destina a cubrir los siniestros de ese mismo año. Sin ahorro, sin compensación intertemporal, sin fondo que crezca. Y con una población que envejece, esa ecuación no cierra.

Eduardo Lara puso el problema en su contexto más amplio. México tiene un sistema de salud que es 100% público en la Constitución, pero que en la práctica opera como un sistema mixto completamente desarticulado. El seguro privado no está integrado al modelo nacional. Cubre los huecos del sistema público sin coordinación, sin datos compartidos, sin estándares comunes. Y el ciudadano termina pagando dos o hasta tres veces por coberturas similares.
Esa desarticulación obliga a las aseguradoras a operar sobre mutualidades pequeñas y sesgadas. Y eso se traduce en márgenes de incertidumbre que se reflejan directamente en las primas.

Lo que distinguió este foro de otros foros del sector es que no se quedó en el diagnóstico. Se presentaron propuestas técnicas específicas:
Prima nivelada: una prima igual todos los años calculada con valores presentes actuariales. Más cara al principio, pero que a partir de los 60 años resulta más barata que el mercado actual, tal como sucede con el seguro de vida.
Seguros con ahorro: vincular el seguro de gastos médicos mayores a una cuenta que el asegurado construye desde joven para mitigar los incrementos de prima en edades avanzadas.
Seguros indemnizatorios: productos con sumas aseguradas fijas por padecimiento nombrado donde la inflación médica no impacta el incremento de prima. Ya existen en México. Representan el 3% del mercado.
Beneficios fiscales concretos: IVA tasa cero y deducibilidad del 100% en ISR sin tener tope para primas de adultos mayores. Un impacto mínimo en la recaudación pero significativo para las familias.

Al final, un participante dijo algo que resonó en toda la sala: hace 20 años ya teníamos estas pláticas. Y mientras no cambie el sistema de salud de fondo, lo que hagamos como sector es patear el problema, no resolverlo.
Es el diagnóstico de alguien que ha visto el mismo ciclo repetirse durante dos décadas.

Los 11 actuarios van a hacer llegar sus propuestas a Hacienda, al Congreso y a la Comisión Nacional de Seguros. Si eso genera cambios reales o se convierte en otro documento que nadie implementa, está por verse.

Lo que sí es cierto es que la voz técnica más independiente que se ha levantado sobre este tema en mucho tiempo ya está sobre la mesa.

En el encuentro participaron los actuarios Luis Huerta, Director General en EKA; Pedro Aguilar, Consultor en MASConsulting; Dolores Armenta, Consultora asociada a CAPA; Jorge Barba, Director General en BF Actuarios; Ricardo Casares, Director Regional para LATAM en COVERGO; Eduardo Lara, Consultor Independiente; Mabel Marrón, Director técnico actuarial en Seguros Bx+; Froylan Puente, Director Regional Vida y Salud en Price Forbes; Martín Quezada, Director Técnico en Prevem Seguros; Patricia Quintero, Senior Client Manager en Swiss Re, y Jorge Rendón, Consejero Independiente.

El 12 y 13 de mayo se llevó a cabo en la Ciudad de México la 35ª Convención de Aseguradores de la AMIS. El evento más importante del sector asegurador en México. Y el miércoles 13 hubo un panel que me parece obligatorio comentar, porque los temas que se tocaron ahí son exactamente los que más me preguntan en consulta, en redes, y aquí en Reddit.

El panel se llamó: "El futuro del seguro de salud: cómo ampliar protección, contener costos y complementar el sistema de salud."

Hoy les traigo un resumen completo de lo que se compartió. Porque hay cosas que se dijeron en ese panel que directamente tienen que ver con tu póliza, con tu prima, y con lo que le puede pasar al mercado en los próximos años.

EL DIAGNÓSTICO

Lo primero que hizo la moderadora del panel, Sofía Belmar, vicepresidenta de la AMIS, fue poner los números sobre la mesa. Y los números son duros.

México tiene una inflación médica del 13% anual. Casi tres veces la inflación general del país. Eso explica, en gran parte, por qué las primas de los seguros de gastos médicos suben todos los años aunque tú no hayas tenido ni un solo siniestro.

Pero hay un dato que me parece todavía más revelador: México tiene el gasto de bolsillo en salud más alto de todos los países de la OCDE. Más del 41% del gasto total en salud en este país lo pagan las familias directamente de su bolsillo. No el gobierno, no las aseguradoras, no el IMSS. Las familias.

Eso significa que cuando alguien se enferma en México, en la mayoría de los casos, el costo cae sobre la economía familiar. Y eso no es un dato menor.

LO QUE DIJO HACIENDA

El ponente que más me llamó la atención fue Héctor Santana Suárez, titular de la Unidad de Seguros y Pensiones de la Secretaría de Hacienda. Porque dijo cosas que no siempre se escuchan de un funcionario en un foro del sector privado.

Primero confirmó el dato que muchos en el sector conocemos: solo 1 de cada 10 mexicanos tiene un seguro de gastos médicos mayores. El 90% restante depende del sistema público o paga de su bolsa.

Pero lo que más resonó fue su cuestionamiento sobre la llamada "selección positiva". Les explico qué es esto porque es importante. La selección positiva es cuando las aseguradoras diseñan sus productos orientados principalmente a perfiles de bajo riesgo, personas jóvenes, sanas, sin preexistencias. El negocio es más rentable así. El problema es lo que pasa con el otro lado: las personas que más necesitan un seguro de gastos médicos son, precisamente, las que tienen más dificultades para conseguir uno.

Hacienda lo planteó con un ejemplo muy directo: ¿tiene lugar en el sistema privado de salud un niño con diabetes? Esa pregunta no tiene una respuesta cómoda. Y que el regulador la haga en voz alta, en el foro más importante del sector, es una señal clara de hacia dónde va la presión regulatoria.

También propuso algo que parece obvio pero que hoy no es estándar: que cada póliza incluya una página de resumen con sus exclusiones y limitantes en lenguaje claro, para que el asegurado sepa exactamente qué compró antes de necesitarlo.

LOS MODELOS INTERNACIONALES

El panel también tuvo participaciones internacionales que valieron mucho la pena.

Gonzalo Arriagada, presidente de las ISAPRES en Chile, presentó cómo funciona su sistema. En Chile existe un descuento obligatorio del 7% del salario destinado a salud, y el ciudadano elige si ese dinero va al sistema público o al privado. Eso garantiza una base amplia de asegurados, incluyendo personas jóvenes y sanas, que sostienen la viabilidad financiera del sistema.

Pero lo que más me interesó fue su propuesta de paquetización. En lugar de que el hospital cobre por cada insumo, cada día de cama, cada procedimiento por separado, se paga un precio fijo por patología resuelta. Una cirugía de vesícula tiene un costo integral, independientemente de cuánto dure o cuántos insumos use. Eso incentiva la eficiencia del hospital y da certeza de costos al paciente.

Eduardo Izurieta, presidente de Saludsa-Vitality en Ecuador, presentó el caso quizás más sorprendente del panel. Su modelo está basado en prevención con datos duros: el 60 o 70% de las enfermedades son producto de malos hábitos. Entonces en lugar de esperar a que la persona se enferme y pagar el siniestro, trabajan activamente para que el asegurado esté más sano mediante incentivos al ejercicio y la nutrición. El resultado: su siniestralidad está 10 puntos porcentuales por debajo del promedio de la industria. Y devuelven hasta el 20% de la prima anual a quienes cumplen sus metas de salud.

Lisa Balboa, directora de salud de WTW, complementó con el caso de Kaiser Permanente en Estados Unidos, un modelo integrado donde la aseguradora tiene sus propios hospitales y paga por resultados clínicos, no por procedimientos. Sus costos son entre 10 y 20% menores que el promedio del mercado. Y añadió un dato que me parece clave para entender el problema de la inflación médica: apenas el 3% de los asegurados genera el 30% de los costos. Si logras identificar y atender preventivamente a ese 3%, el impacto financiero es enorme.

Lo que se dijo en este panel no es el seguro que existe hoy en México. Es el seguro hacia el que el sector, el regulador y los propios usuarios están empezando a empujar.

El proceso va a tomar tiempo y va a tener fricciones. Pero la dirección ya está señalada desde adentro del propio sistema.

Conociendo estas tendencias que se manejaron en este evento y que al parecer es el rumbo que tomará la operación del Seguro de Gastos Médicos Mayores, ¿Creen que alguna de estas propuestas pueda llevarse a la práctica? y más importante ¿Creen que pudieran apoyar a mitigar la situación de volatilidad de las tarifas del Seguro de Gastos Médicos Mayores?