u/Palli-Care

É bem curioso que a maioria das pessoas passam a vida dependendo de estruturas e instituições sociais básicas, de grande importância, e que não refletem a respeito de sua natureza e das implicações disso.

'Bora filosofar?

O amor, embora possa nascer a partir de sentimentos, questões sociais, ou mesmo biológicas (desde a descarga de ocitocina no momento do parto, até os feromônios emitidos durante a ovulação e coito), é uma construção social baseada em COMPROMISSO.

Os sentimentos fazem parte dele, mas é o compromisso que é sua estrutura fundamental.

Na construção especial do amor entre as pessoas, ele é obrigatoriamente um compromisso BIDIRECIONAL, firme como aço (na riqueza, e na pobreza; na saúde e na doença ...), que as pessoas assumem entre si, de forma voluntária. ("É estar-se preso por vontade").

Muitas vezes, não é construído de forma abrupta, mas paulatinamente, se tornando mais profundo e intenso ao longo dos anos.

Obrigatoriamente BIDIRECIONAL, porque deve ser recíproco, senão assimétrico e disfuncional. Um cônjuge assume esse compromisso com seu par, assim como seu par assume com o primeiro.

A única forma de verdadeiro Amor unidirecional, é entre pais e filhos quando estes são crianças, porque a criança não tem maturidade cognitiva ou biológica para assumir tamanha responsabilidade. Porém, quando os filhos se tornam adultos, eles podem decidir se vão construir esse compromisso de volta com seus pais. Os filhos que decidem não construir o compromisso de amor com seus pais, correm o risco de que seus pais rompam esse compromisso com eles.

E é esse compromisso de amor, que constrói as famílias - eixo fundamental da rede de assistência que observamos enquanto médicos de família e comunidade, e enquanto médicos paliativistas.

É a esposa que cuida do marido terminal de câncer e acamado, são os filhos que cuidam da mãe frágil idosa com Alzheimer.

Certa vez, uma garota vivendo uma decepção amorosa bateu no meu consultório com queixa de depressão. Seu noivo havia terminado com ela um relacionamento de 8 anos. Ao fim da consulta, ela me perguntou: "Dr, você que é experiente, e trabalha com famílias: qual é o tipo ideal de homem que eu devo procurar para construir um relacionamento?" Já como paliativista, respondi: "o homem ideal é aquele que quando você precisar, irá trocar a sua fralda".

No Twitter, nos últimos dias, ocorria um debate em algumas bolhas sobre "filhos não devem obrigação aos pais, porque não pediram para nascer".

Fica o lembrete:

os pais tinham um compromisso unidirecional com os filhos crianças, mas quando adultos, esse compromisso entre pais e filhos têm que ser reestruturado de forma bidirecional.

Na maioria das vezes, é o compromisso de amor que faz com que os filhos cuidem de seus pais idosos e doentes. Mas é muito comum na minha prática ver pais idosos de 80 anos cuidando de filhos de 50 e 60 anos, em fase terminal de câncer.

Fica a mensagem aos filhos: se vocês decidirem romper o compromisso de amor com seus pais, entendam que de forma bilateral, eles também poderão romper o compromisso com vocês.

E sem compromisso, não há amor, e é só o amor e esse compromisso que são o verdadeiro alívio para as pessoas que sofrem nos momentos mais difíceis da vida.

Como médico paliativista do serviço domiciliar, eu faço visitas e oriento cuidados. Porém, enquanto eu fico naquela casa uma hora por dia, é a família que cuida do doente durante as 24 horas, sete dias para semana, durante meses.

O cuidado é acima de tudo, uma atividade familiar e baseada em compromisso de Amor.

Sem amor genuíno e abnegado, não há cuidado de fato...

Toda a sociedade seria muito melhor, se as pessoas entendessem que compromissos formam a teia fundamental das relações sociais estáveis e eficientes.

Como motorista, assumo o compromisso de respeitar as leis de trânsito. Como padeiro, sumo compromisso de fazer os pães com higiene. como o médico, assumo compromisso de cumprir bem a minha função, aplicando a melhor medicina para o paciente.

Como político, eu deveria assumir o compromisso de ser ético, justo, e honesto...

Amor-compromisso, como estrutura fundamental da família, e compromisso, como estrutura fundamental da sociedade, em qualquer outra relação humana de qualquer outra natureza.

Essa é a fórmula básica da civilização.

Algum médico faz cirurgia de orelhada? Dá palpite em CTI sem conhecimento? Conduz caso sem ter estudado o mínimo? Só se for maluco, incompetente, e "corajoso", na maioria das vezes uma mistura dos três.

E tá acontecendo isso com CPs.

Teho recebido alguns casos meio bizarros, principalmente desospitalização ou PA.

'bora para o basicão da coisa, para você não fazer besteira

1. não existe cuidado paliativo sem diagnóstico. (pelo menos clínico).

Aquele idosinho de 137 anos está rebaixado por algum motivo. Descubra, nem que seja com estetoscópio, e avalie seriamente a proporcionalidade do tratamento.

Aquela senhora de 97 anos com HDB e anemia: não dá para fazer a colono, mas dá para fazer outra imagem. O espessamento do sigmóide e a linfonodomegalia pélvica fecha o diagnóstico clínico. Seja criterioso

2. não existe cuidado paliativo sem registro claro e específico no prontuário.

Óbvio, né?

3. não existe cuidado paliativo sem informação clara ao paciente e ou a família. Decisão livre e esclarecida, só é livre se foi devidamente esclarecida. Comunicação é tudo. Aprenda. comunicação não é bom senso, é ferramenta de trabalho adquirida por educação, estudo, treino e prática.

4. não existe cuidado paliativo em que o médico não assume a responsabilidade. (aliás, é a responsabilidade assumida que te faz médico). Sabe aquela história do médico que coloca as possibilidades na mesa, manda a família decidir e vai tomar um café??? Isso não é cuidado paliativo, isso não é medicina. (o avião está caindo, o motor pifado e o piloto pergunta para os passageiros qual é a decisão - pouso de emergência ou tentar chegar no aeroporto?? Você é o piloto, foi treinado para isso e assumiu a responsabilidade de fazer isso. Não fuja da responsabilidade!!! )

As famílias quase sempre precisam fazer a pergunta que todo médico detesta: "Se fosse sua mãe, doutor, o que vc faria?"

>> Aqui vai: "paciente teve a quarta linha de quimioterapia interrompida devido toxicidade, e instabilidade clínica". "cirurgia não foi considerada devido fragilidade do paciente", "em decisão conjunta com a família, decidimos não indicar o procedimento e prosseguir com suporte clínico com ênfase em conforto". ASSUMA: ou você está indicando a melhor medicina, a melhor assistência baseada em evidências para este paciente, ou você não deveria estar conduzindo o caso.

5. para alguns pacientes, a linha divisória entre cuidado paliativo e eutanásia passiva é tênue. Tomem cuidado. Não sejam negligentes!

6. "a paciente não tem indicação de procedimentos invasivos". isso não é cuidado paliativo. Cada procedimento tem suas indicações, riscos e benefícios, e tem que ser considerado individualmente. Não pode colocar tudo dentro de um saco. Abaixo uma lista de procedimentos invasivos que são indicados rotineiramente para pacientes em cuidados paliativos:

>>> paracentese, toracocentese, instalação de bomba de opioide, stent biliar, cirurgia de citorredução, colostomia, biópsias, etc.

7. "paciente de cuidados paliativos não vai para UTI". Não é verdade. O paciente de cuidados paliativos vai para o nível assistencial necessário para o seu plano de cuidados e a sua condição. A equipe assistencial deve refletir sobre os recursos disponíveis na sua unidade, e definir se deve ou não ser utilizados, caso a caso. A transferência sempre é uma possibilidade quando o plano de cuidados não estiver adequada a necessidade do paciente na unidade atual.

8. o plano de cuidados paliativos é estabelecido em benefício DO DOENTE. Outros interesses não podem influenciar nesse plano. Por exemplo, interesses familiares, do plano de saúde do hospital ou da equipe assistencial. É importante refletir: esse plano de cuidados está sendo implementado por interesse e por benefício DE QUEM??? Estamos deixando de operar para economizar para o plano de saúde? Estamos deixando de fazer uma investigação adicional porque a família não dá conta de continuar cuidando do doente?

9. em qualquer área da Medicina: se você tem um caso difícil, que precisa de uma opinião mais qualificada, não tenha receio de se reconhecer ignorante e buscar interconsulta ou transferir o paciente para a equipe mais competente.

Não tem referência de cuidado paliativo no seu serviço? Não tem para quem encaminhar? use a internet.

10. lembre-se: os cuidados paliativos ocorrem em qualquer nível de assistência, em qualquer doença ameaçadora à vida, MESMO EM DOENÇAS CURÁVEIS (novas abordagens e ampliação do escopo da assistência). Portanto, um conhecimento mínimo em cuidado paliativo é necessário para todos os médicos, em todos os níveis de atenção, e em todos os tipos de serviço. Procure estudar a respeito.

E principalmente para os jovens recém-formados: tem que saber CPs para atuar em PA e em APS.

(Caso hipotético)

Recebemos paciente de 45 anos há 6 meses.

Admissão após alta hospitalar. Paciente muito debilitada. Recebeu o diagnóstico de neoplasia maligna do ovário com carcinomatose peritoneal e obstrução intestinal, durante a abordagem de abdômen agudo obstrutivo. Colostomizada.

Cuidados paliativos predominantes. PS4. Karnofsky 40%

Inciou QT.

Melhora nutricional. Redução das lesões intraabdominais

Revertida Colostomia.

Deiscência de FO na FID, com infecção secundária. 2 meses de acompanhamento da Ferida por equipe de estomatologia. Ferida em fechamento por segunda intenção.

Ferida Fechada, paciente recuperada e Neoplasia em remissão.

Alta dos CPs, seguir vida normal com acompanhamento da Oncologia!

Bão dimais!